A insuficiência cardíaca (IC) representa uma das principais causas de hospitalização em Portugal, especialmente numa população envelhecida e com múltiplas comorbilidades, tendo a Medicina Interna um papel primordial na abordagem destes doentes. Contudo, a abordagem tradicional tem demonstrado pouco impacto nos reinternamentos e custos evitáveis e na qualidade de vida. A aplicação de um modelo baseado no value based healthcare (VBHC) para IC poderá melhorar significativamente os resultados clínicos através da redução de readmissões, melhoria da qualidade de vida, otimização da utilização de recursos (evitandas admissões desnecessárias) e aumento da satisfação do doente. Este projeto pretende identificar, previamente à alta, os doentes com episódio de urgência ou internamento por IC aguda como diagnóstico principal que apresentem classificação de “alto” ou “muito alto risco” de acordo com a estratégia da “Estratificação da População pelo Risco”. A intervenção precoce e estruturada nestes doentes tem como objetivo final, para além da redução do número de agudizações, reinternamentos e mortalidade, uma melhoria na qualidade de vida do doente e família/cuidador com consequentes ganhos em saúde. Assim, após a identificação deste grupo de doentes, pretende-se criar um continuum de cuidados e uma transição para ambulatório de forma estruturada com reavaliação precoce após a alta, facilitando ao doente meios de comunicação simplificada e direta com a equipa hospitalar, sempre que sejam identificados sinais precoces de descompensação ou perante questões que surjam sobre a doença ou terapêutica. Para além de apostar na transição de cuidados e de uma abordagem de proximidade, este projeto engloba um acompanhamento centrado no doente, promovendo a educação e o autocuidado, permitindo a redução do número de deslocações à unidade hospitalar.

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória desmielinizante e neurodegenerativa crónica, e principal causa de incapacidade neurológica não traumática em adultos jovens, com uma prevalência estimada de cerca de 1 em 1000, que tem vindo a aumentar. Tem maior prevalência na Europa Ocidental e na América do Norte (em Portugal 8.000 pessoas serão portadoras de EM). O impacto sócio económico global, foi em 2021 de 937 000 DALYs, sendo a causa de 0,9% dos atribuíveis a doenças neurológicas. O Serviço de Neurologia da ULS Santo António é experiente no tratamento e seguimento destes doentes, desde 1978, mantendo em tratamento e vigilância atualmente 743 doentes, com equipa especializada dedicada e equipa multidisciplinar que assegura o diagnóstico, a terapêutica, o aconselhamento e a monitorização dos casos. O impacto financeiro estimado da atividade hospitalar dedicada a EM foi de 5.484.651€ em 2024, com um custo médio de 6.623,97 €/doente. O diagnóstico precoce é crucial, dado que o início atempado de tratamento atrasa/previne a progressão da doença, a perda de autonomia e o impacto social da incapacidade. A formação para atenção aos sinais e sintomas aos especialistas em MGF, o rápido contacto dos médicos de família com a equipa da ULSSA, e a formalização de “via verde interna” para realização dos meios essenciais de diagnóstico serão cruciais. A formalização do percurso e tempos alvo para resposta rápida, reduzirá desperdício e melhorará resultado. A análise dos indicadores clinicamente relevantes e dos reportados pelos doentes, identificará desperdícios e variabilidade de resultados a corrigir, também com a colaboração da Associação de Doentes com EM parceira do projeto. Otimizar o percurso do doente com EM e prestar cuidados baseados no valor será um árduo trabalho de equipa, avaliará o percurso “pelos olhos do doente” para o adequar às suas necessidades e expectativas, e alocar os recursos onde se traduzam em valor.

O TAVI+ é um projeto-piloto inovador que visa estruturar um percurso assistencial integrado e centrado na pessoa com estenose aórtica grave submetida a implantação percutânea da válvula aórtica (TAVI). Iniciado em fevereiro de 2025, no Serviço de Cardiologia da ULS São José, o projeto já demonstra resultados promissores, designadamente: - Redução do tempo médio de internamento de 8,4 para 4,3 dias; - Alta precoce (<72h) em 73% dos doentes elegíveis; - Ausência de reinternamentos a 30 dias nos doentes com alta precoce; - Poupança estimada de 300.000€ em apenas quatro meses. O projeto assenta numa abordagem centrada na pessoa, articulando avaliação clínica, funcional e social, reabilitação precoce e ligação à rede de cuidados domiciliários e comunitários. Alicerçado nos princípios do Value-Based Healthcare (VBHC), o TAVI+ promove equipas interdisciplinares, processos uniformizados, gestão da transição de cuidados e seguimento estruturado. A intervenção organiza-se em quatro eixos: 1) Avaliação interdisciplinar pré-procedimento, com médico, enfermeiro e assistente social, permitindo avaliar elegibilidade para TAVI e fatores psicossociais/funcionais. 2) Alta precoce segura, baseada numa avaliação partilhada que assegura transição eficaz e continuidade de cuidados. 3) Reabilitação precoce centrada na autonomia, definida em articulação com o Serviço Social, promovendo funcionalidade e preparação para o domicílio. 4) Articulação social e comunitária, antecipando barreiras à alta e mobilizando recursos formais e informais, garantindo equidade e segurança.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é responsável por elevada carga de morbilidade e custos significativos no Sistema Nacional de Saúde (SNS), motivados pelo declínio funcional progressivo e pelas exacerbações frequentes. A melhor evidência atual confirma que a reabilitação respiratória (RR) constitui-se como o tratamento não farmacológico comprovado na redução de sintomas, aumento da capacidade de exercício, aumento da qualidade de vida, diminuição do recurso aos serviços de saúde e do número de hospitalizações; contudo, os ganhos tendem a perder se em 6 a 12 meses após conclusão do programa em caso de abandono do plano de treino de exercício e deficiente autogestão da doença. Em virtude do exposto, pretende-se desenvolver um projeto inovador que vise responder a uma necessidade na gestão da DPOC: a manutenção dos ganhos clínicos a longo prazo, através da capacitação digital do doente e da continuidade do suporte terapêutico remoto, incluindo as componentes educacionais, de treino de exercício e suporte psicossocial, que promovam melhorias da funcionalidade, da capacidade de exercício e da qualidade de vida do doente com DPOC. O projeto ReabDigital propõe assim uma solução mHealth que capacita o doente para a autogestão da doença, integrando telemonitorização de sinais vitais e sintomas, prescrição personalizada de exercício e educação interativa, supervisionadas por uma equipa multidisciplinar. Pretende-se que o aplicativo envie alertas precoces de exacerbação, reforce a adesão ao regime terapêutico e permita o ajuste remoto do plano terapêutico. O projeto adotará a metodologia Value Based Healthcare, reportando resultados clínicos, de experiência (PROMs, PREMs) e custo por doente. Espera se aumentar a percentagem de manutenção dos ganhos funcionais aos 12 meses pós conclusão de programa de RR, reduzir as consultas não programadas, o recurso aos serviços de urgência, hospitalizações por exacerbação e a redução dos custos para a instituição e doentes.